様式第１号（第３条関係）

南関町交流拠点施設〈ukara〉利用許可申請書
年　　月　　日
　　　南関町長　　様
申請者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　利用許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
利用室名	□ルーム１　□ルーム２　□ルーム３　□ルーム４　□クッキングルーム

□ギャラリー　□ギャラリー壁面　□ホワイエ　□広場　□メディアラボ

□大ホール　□ホールA　□ホールB　□ホールC　□ホールD　□ホールE	
利用目的		
利用人数	　　　　　　　　人	
利用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　　	
利用時間	午前・午後　　時　　分から午前・午後　　時　　分まで	
使用料	□減免有り（　全　額　／　半　額　）　　
□減免無し　　　　　　　　　　　　　　　□営利有（使用料のみ10割増）
徴収料金　　　　　　　　　円　　追加料金　　　　　　　　　円	
空調使用料	無　／　有（　　　　　　　円）	
利用責任者	□申請者と同じ　□申請者以外（氏名：　　　　　　　連絡先：　　　　　　　）	
備考	利用時間（準備と後片付けは、使用時間内にすませてください）
利用時間が1時間未満のときは、1時間となります	

【ukara受付記入欄】　　　　　　　　　　　　　【町役場記入欄】
	日付	記入者	
申請書受領	　　／		
許可書発行	　　／		
許可書渡し	　　／		
使用料受領	　　／		
	確認日	確認者	
団体名・使用料	　　／		
	　　／		
	　　／		
	　　／