様式第６号（第８条関係）
南関町交流拠点施設〈ukara〉使用料免除申請書
年　　月　　日
　　　南関町長　様
　　　　　　　　　　　　　申請者住所　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　
　　使用料の免除を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
利用室名	□ルーム１　□ルーム２　□ルーム３　□ルーム４　□クッキングルーム

□ギャラリー　□ギャラリー壁面　□ホワイエ　□広場　□メディアラボ

□大ホール　□ホールA　□ホールB　□ホールC　□ホールD　□ホールE	
利用期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　	
利用時間	自　午前・午後　　時　　分
至　午前・午後　　時　　分	
免除申請の
理由	□町・教育委員会の主催/共催事業等
□町・教育委員会の後援事業等
□免除団体の町承認済事業
□その他町長が特に必要と認めた事業
　（事由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）